- 索引号：
330B007/2024-14004
- 发布机构：
区人力资源和社会保障局
- 发文日期：
2024-03-15
- 成文日期：
2024-03-15
- 发文字号：
钱塘人社〔2024〕3号
《钱塘区人社局等七部门关于建立钱塘区困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》政策解读
发布日期：2024-03-21 09:27 信息来源：区人力资源和社会保障局
一、制度背景和出台目的
（一）贯彻落实上级文件需要。2022年，浙江省及杭州市出台了构建因病致贫返贫防范长效机制文件，要求“强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶”。根据文件要求，为进一步健全我区因病致贫返贫防范长效机制，有效降低因病致贫返贫风险，结合我区工作实际，特制定本实施意见。
（二）积极回应民声所呼需要。截至2023年底，钱塘区持有效期内本区民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》 的在册群众1700余人（以下统称困难群众）。对于部分困难群众来说发生大病时需要自己承担的医疗费，特别是医保目录外自费费用负担仍然较重，有必要通过建立困难群众合理医疗费用个人负担封顶、提高医疗费用综合保障水平，来解决其看不起病、不敢看病的问题。
二、制定依据
（一）《杭州市人民政府办公厅关于印发〈 杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法〉 的通知》（杭政办函〔2022〕70号）
（二）《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52号）
三、政策特色
整合了多个政府部门对困难群众医疗费用的帮扶救助资源，建成集“主动发现、源头管控、梯次减负、兜底保障”为议题的多部门协同应用系统，实现防范困难群众因病致贫返贫问题全流程数字化管理，有效提升了医疗帮扶救助的政策、资金、系统应用绩效。
四、主要内容
（一）什么是困难家庭医疗费用负担封顶制（以下简称“封顶制”）？
答：封顶制政策是为了进一步健全我区因病致贫返贫防范长效机制，是完善因病致贫返贫长效机制的重要举措。
困难群众在定点医药机构发生的医疗费用，经医保系统一站式结算，并扣除民政、残联、退役军人事务、总工会、卫生健康、农业农村等部门的各类补助资金后由我区筹集的病贫无忧暖心基金（以下简称“暖心基金”）对剩余合理医疗费用进行兜底帮扶，确保困难家庭的医疗费用负担控制在相对合理的范围内。
（二）封顶制政策的保障对象有哪些？
答：封顶制的保障对象是我区的持证困难群众，即持有效期内本区民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的基本医疗保险参保人员。
（三）封顶制政策的待遇保障标准是怎样的？
答：以本区民政部门认定的社会救助家庭为单位，对于困难群众经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策性商业保险结算，并享受各类医疗补助待遇后，上一年度合理医疗费用仍超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。
（四）困难群众如何获得封顶制政策保障？
答：困难群众授权同意后，由区红十字会或慈善总会联合医保部门发起，根据医保结算系统中的医疗费用信息，通过信息化手段将多个政府部门关于困难群众医疗费用救助、援助、补助数据依次进行扣减后，由公益性群众团体或社会组织对符合条件的医疗费用进行审核，并按规定将款项拨付给困难群众。
（五）封顶制政策中的合理医疗费用是指什么？
答：合理医疗费用包括看病过程中发生的医保目录内以及医保目录外的药品、诊疗及耗材费用，按照“尽力而为、量力而行”原则，对纳入封顶制帮扶范围的医疗费用实行负面清单管理。
建立困难家庭医疗费用负担封顶制度主要是为了保障困难群众看病就医合理必须性的医疗费用，不鼓励、不提倡高端医疗消费行为。例如整形、美容、高档特需病房等非疾病治疗必需的费用不予纳入保障范围。
（六）暖心基金是如何筹集的？
答：暖心基金根据我区困难群众人数及医疗费用发生情况筹建，通过财政补助、社会捐赠等方式多渠道筹集基金。引导我区惠民型商业补充医疗保险承保公司更好承担社会责任，积极参与暖心基金建设，同时鼓励企业、定点医药机构、村集体等社会力量积极参与防贫共富工作。
五、注意事项
本政策于2024年3月1日开始实施，我区根据年度工作安排，适时对符合政策条件的困难群众上一年度医疗费用进行兜底帮扶。
六、责任部门
区人社局负责牵头组织实施困难家庭医疗费用负担封顶制相关工作，区民政和文化旅游体育局、区财政局、区卫生健康局、区退役军人事务局、区残联、区慈善总会、区总工会、区红十字会等其他有关部门和组织按职责做好相关工作。
七、解读机关、解读人及咨询电话
解读机关：杭州市钱塘区人力资源和社会保障局
解读人：施璇
咨询电话：0571-89898863