杭州市**区杭州**机电设备有限公司“7·11”污水井抽水泵维修作业一般中毒事故防范和整改措施落实情况评估报告
发布日期：2023-10-18 18:05 信息来源：区应急管理局
2022年7月11日14时30分许，杭州**机电设备有限公司工人在位于杭州市**区的污水泵站井内进行抽水泵维修作业过程中，发生一起有限空间中毒事故，造成2人死亡、1人受伤。事故直接经济损失人民币440万元。
根据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）有关要求，区应急管理局牵头组织开展了事故防范和整改措施落实情况评估工作，现将评估情况报告如下：
一、评估工作过程
2023年7月25日，区应急管理局牵头成立了由区应急管理局、区公安分局、区综合行政执法局、区总工会、乙街道办事处、甲街道办事处等部门、单位组成的杭州市**区杭州**机电设备有限公司“7·11”污水井抽水泵维修作业一般中毒事故整改措施落实情况评估组。
评估组对照《杭州市**区杭州**机电设备有限公司“7·11”污水井抽水泵维修作业一般中毒事故调查报告》明确的事故防范及整改措施要求，采取了资料审查、座谈询问、走访核查等方式，以事故防范及整改措施落实情况、吸取事故教训举一反三工作情况、行政处罚及责任追究落实情况等方面为重点，开展了评估工作，形成了事故防范和整改措施落实情况评估报告。
二、事故防范和整改措施落实情况
（一）杭州**机电设备有限公司（以下简称**机电公司），主要开展了以下整改工作：一是建立了全员安全生产责任制，深刻吸取事故惨痛教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，制定了《安全生产责任制管理制度》，明确了公司各部、各级人员的安全生产职责，公司组织各级人员签订了《安全目标管理责任书》，通过组织学习、绩效考核、奖励处罚等方法推动责任制落实。二是制定了公司生产安全事故综合应急预案、有限空间事故等专项应急预案和有限空间作业安全管理制度，并于2023年2月26日、5月17日、10月22日组织了有限空间安全教育培训和有限空间作业应急演练，使相关人员进一步掌握了有限空间作业的“先审批、后作业”、“先通风、再检测、后作业”等标准规范流程，提高了从业人员的实操能力、应急能力和安全意识。三是建立事故隐患排查治理制度和安全检查管理制度，明确了事故隐患排查、安全检查的实施程序、整改闭环、分析评估等方法措施。
（二）杭州**市政园林建设有限公司（以下简称**市政公司），主要开展以下整改工作：一是加强宣传教育，增强安全意识。事发以来，公司及部门共组织7次一线工人应知应会安全技能培训、急救知识培训、案例分析讲座等，教育职工如何辨识城市养护作业危险源，掌握特殊作业规范流程，以及面对突发紧急事件如何开展急救，逐步提高全体职工的理论知识储备和救援技能水平。二是完善规章制度，规范安全管理。对公司主营的各类养护作业标准流程、现场作业要求、安全管理协议以及应急抢险方案开展了一次自查自改，重新制定了《第三方施工安全管理制度》，规范和加强了公司对第三方施工单位的安全管理，将第三方施工队伍的安全生产工作纳入本公司日常管理中来，切实加强对第三方工程的安全监督，确保承包方符合公司的安全管理要求。联合区城管局牵头制定了《市政设施有限空间操作手册》，并进行市级标准的认定。三是落实监督管理，加强隐患排查。在城市养护工作开展过程中，由公司质安管理部门进一步加大日常检查和突击抽查工作力度，重点针对管道疏浚、隧道养护、施工现场、机械设备管理、民工集体宿舍等重点领域，加大监管力度，及时发现隐患问题并落实整改。事故之后对有限空间作业、市政道路、公共绿地、开放式公园等重点领域开展安全隐患摸排144次，发现问题第一时间落实整改，消除安全隐患。四是加大投入力度，创新管理方式。公司对所有管辖的泵站进行了一次摸排，投入大笔资金为所有管辖泵站重新购置安全应急器材，器材包括管道排风扇、专业的防毒面具和救生绳具等，出现危险情况能就近获取使用，为第一时间救援提供了保障。此外，公司聘请专业机构研发了“有限空间作业监管平台”的小程序，规范有限空间的审批和监管，平台还实现了有限空间气体的实时监测和作业现场的视频录像和直播，实现紧急情况自动预警，让公司和监管部门更全面地了解现场作业情况。
（三）杭州钱塘新区**发展集团有限公司（以下简称**集团公司），主要开展以下整改工作：一是大力开展安全教育培训。开展了全员警示教育，深刻吸取事故教训，分析发生事故的直接原因和间接原因，集团本部组织了三次警示教育，对事故责任人进行通报，对事故情况进行复盘。各下属单位同步开展至一线员工的全覆盖警示教育。事故发生后，集团组织各下属单位主要负责人、安全生产分管负责人及安全生产管理人员集中培训取证，截至目前共开展全员培训两次、安全生产分管领导及安全生产管理人员培训8次，完成安全生产管理人员复训38人次。二是严格落实企业主体责任，健全安全生产责任管理体系。完善安全生产责任制建设，全员签订责任书。集团与各下属单位签订安全生产目标管理责任书，将安全生产管理纳入对下属公司的绩效考核。编制下发集团安全生产全年工作计划、培训计划，并督促下属公司编制各单位的安全生产全年计划，细化到月。集团定期、不定期召开安全生产工作例会，研判集团安全生产形势，布置各阶段安全生产工作。督促下属单位制定发布对劳务派遣用工管理制度，截至目前，**市政公司、**房公司及**交投公司三家有大量劳务派遣员工的单位均制定发布了相关制度。督促**市政公司加强有限空间作业监管，目前已上线运行有限空间作业系统，在线实时监控作业。三是健全完善安全生产风险分级管控及隐患排查治理“双控”体系建设。集团聘请第三方安全生产服务单位，对集团本级及下属单位进行安全生产现状诊断，出具诊断报告，完善安全生产管理体系。对集团范围内的风险隐患点进行排查，建立底数清单、责任清单、风险清单。按各单位的主责主业不同，各下属单位明确隐患排查的重点内容及频次。加强专业力量，集团聘请专业单位对下属各建筑工地进行第三方飞检，二月一次全覆盖检查。
（四）**区综合行政执法局，主要开展了以下整改工作：一是制定市政设施有限空间安全作业规范标准。2022年8月份，制定完成《**区市政设施有限空间安全作业规范》，分别对行业监管、制度建设、风险识别、预案编制、应急演练、装备配备、安全培训、作业流程、保护措施、注意事项、应急救援等进行了明确和规范，从制度层面，建章立制形成全区统一规范，确保全区市政设施有限空间作业有规可依、有章可循，切实提升安全作业水平，有效防范安全生产事故的发生。二是健全市政设施有限空间安全作业管理机制。2023年5月份，制定完善了市政及水设施监管考核实施细则，强化结果运用，建立的扣款、通报、抄告、约谈、警告、终止合同等各项机制，通过日常检查和月度考核的形式，强化对污水排水通畅度、泵站运行能力和安全作业等管理；完善了有限空间作业审批及作业前报备制度，组建了安全监督小组，将事前报备、事中管理和监督纳入日常考核体系，形成全过程管理闭环，今年以来，现场检查监督有限空间作业共计30余次，发现问题7个，已全部落实整改；持续开展市政设施有限空间安全专项排查和整治，一年来，不断组织力量对市政设施中涉及有限空间作业的市政雨污水管网、检查井、雨污水泵站、暗沟、隧道、涵洞、废井等进行排查和整治，共排查发现问题174处，全部落实整改。通过不断排查和整改，全面摸清了市政设施中存在中毒窒息、燃爆火灾风险的有限空间、密闭空间底数，有限空间涉及的中毒窒息及燃爆火灾风险要素得到全面辨识，全面落实通风、监测、监控等安全设施及应急救援装备。三是探索建立市政设施有限空间智慧监管系统。已落实运维单位探索建立了有限空间线上作业监管平台系统并投入使用，进一步提高了有限空间作业的流程化、规范化，通过严格的流程和上级审批实现管理制度化、制度表单化、表单流程化、流程信息化的“四位一体”能促使有限空间作业审批程序和管理程序合理化，化解监护人、安全监管人员、主管领导传统的管理方式存在的信息不畅、情况不明、处理不当等问题，截至目前共完成线上有限空间作业审批和监管30余件。四是开展市政设施有限空间安全作业培训和演练。进一步落实培训教育的统筹管理、行业监管、企业主体职责，提高应急处置能力。一年来，我们多次组织开展有限空间安全作业专项培训，实施常态化岗前培训、专项培训及日常培训，强化人员安全生产工作意识，并定期对街道、养护单位进行安全生产工作部署和要求，同时每年开展市政领域有限空间安全作业和突发事件全要素应急演练及拉练，切实提高市政养护单位和市政领域突发事件的处置水平。
（五）**区甲街道办事处，主要开展了以下整改工作：一是严格压实主体责任。认真贯彻落实杭州市应急管理局《关于进一步深化落实企业安全生产主体责任的通知》（杭安委〔2023〕２号）和《关于全面开展“进一步落实企业安全生产主体责任”行动的通知》（杭**安办〔2023〕８号）文件精神，结合护航亚运安全生产大排查大整治工作，持续对工贸、危化、商贸等领域开展“一厂多租”“动火作业”“涉爆粉尘”“有限空间”等专项整治行动，由街道主要领导专题开会进行工作部署，制定了底数清单、隐患清单、责任清单三张清单。截止日前，检查一厂多租园区52家（出租方52家，承租方344家），一般隐患整改1187条，重大隐患整改174条；检查有限空间企业45家，一般隐患整改50条，重大隐患整改5条；检查涉爆粉尘企业12家，一般隐患整改72条，重大隐患整改72条。检查涉及环保设施企业43家，一般隐患整改269条，重大隐患整改113条。二是风险普查全覆盖。街道辖区有市场主体2万余家，工业危化领域内规上企业242家，小微企业566家，商贸领域大型商贸主体51家，含综合体7家、大型超市5家、农贸市场4家、加油站6家、中大型资源回收30家，餐饮企业5000余家，燃气使用单位515家。街道压实燃气、商贸等专委会职责，通过落实科室人员结合第三方专业人员排查，针对重点，覆盖一般，进行全面检查。三是强化专项安全教育。加大企业培训和指导，提高防范能力。街道以“安全生产标准化创建”、“百万员工大培训”和“应急大讲堂”三大重点工作为抓手，强化企业安全生产教育培训，推动企业落实主体责任。10月底，创建三级标准化企业243家，完成任务数的90.3%；企业负责人、安管员和重点岗位人员完成百万员工大培训7270人，完成任务数的132.18%，电焊气作业专栏完成学习1476人；组织456家次企业，21个社区完成“应急大讲堂”学习培训。牵头主办**区2023年度“安全生产月——迎亚运保安全”消防救援演练活动，**区各园区相关负责人近百人到场观摩消防演练，进一步增强自救意识和自护能力，提升各园区应急处置能力。四是提升工作人员工作能力。组织街道、社区安全生产工作人员和第三方工作人员学习《浙江省安全生产全覆盖检查标准体系（2023版）》，并梳理重点领域、重点行业的主要隐患，梳理680家重点生产经营单位风险隐患，建立一企一档。初步完善辖区风险隐患四色图，明确重点领域和区域，提升街道安全生产排查整治工作的针对性、有效性、和规范性。
（六）**区乙街道办事处，主要开展以下整改工作：一是压紧安全生产责任。召开安全生产季度例会、安全生产（消防安全）暨落实企业安全生产主体责任深化年动员大会、安全生产大排查专项工作等重要会议七场，层层落实相关责任，压实党政同责，一岗双责和企业主体责任，防范和遏制较大及以上生产安全事故。截止统计时间街道与属地社区、工业企业等其他重点单位主要负责人签订安全生产（消防安全）责任书共计308份。二是制定工作目标任务。结合辖区实际,明确街道各部门的安全职责和管理目标，重点推进危险化学品使用、经营、储存等高危行业、有限空间作业场所、涉可燃爆粉尘作业场所等领域的整治。三是落实隐患整改情况。成立整改工作小组，建立“15日隐患闭环机制”，截止统计时间街道共开展有限空间专项整治行动4次，组织涉有限空间场所企业会议培训8场，检查企业27家 ，发现隐患41处，隐患整改41处，整改率100%。针对虚拟注册监管难题，街道联动属地社区、楼宇二房东、市场监管所等相关部门开展了排查摸底，建立一楼一档，对发现的隐患及时处置。
三、对事故事故有关单位、人员的责任追究落实情况
（一）建议追究刑事责任人员
1.周某某，**机电公司经理、公司实际控制人。
处理建议：对事故负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其法律责任。
落实情况：2022年8月17日，**区应急管理局依法将周某某涉嫌犯罪线索及案卷移交**区公安分局。2022年10月18日，**区公安分局对周某某刑事立案。2023年8月23日，**区公安分局侦查终结移送杭州市**区人民检察院审查起诉。
（二）对有关单位、人员的处罚及处理建议
2.**机电公司
处理建议：对事故负有直接管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚。
落实情况：2023年3月21日，**区应急管理局依法对**机电公司作出《行政处罚决定书》（**应急罚〔2022〕事**号），对该公司罚款人民币捌拾万元整（¥800,000），该公司因财力困难提出延期缴纳申请，**区应急管理局批准延期。**机电公司于2023年8月30就本处罚案向**区人民法院提起行政诉讼，案件正在审理中。
3.**市政公司
处理建议：对事故负有间接管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚。
落实情况：2022年12月15日，**区应急管理局依法对**机电公司作出《行政处罚决定书》（**应急罚2022〕**号），对该公司罚款人民币柒拾伍万元整（¥750,000），该公司已按期缴纳罚款。
4.**集团公司
处理建议：对下属**市政公司的安全生产工作检查指导不力，建议向**区人民政府作出书面检查。
落实情况：该公司于2022年9月30日向**区人民政府作出了书面检查。
5.赵某某，**市政公司法定代表人、总经理
处理建议：对事故负有领导责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚，并由纪检监察部门依据有关法规进行处置。
落实情况：2022年10月27日，**区应急管理局依法赵某某作出《行政处罚决定书》（**应急罚2022〕**号），罚款人民币拾壹万陆仟贰佰壹拾元捌角整（¥116,210.8），赵某某已按期缴纳罚款。**区纪委区监委对赵某某作出政务警告处分。
6.张某甲，**市政公司副总经理
处理建议，对事故负有领导责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚，并由纪检监察部门依据有关法规进行处置。
落实情况：2022年10月27日，**应急管理局依法对张某甲作出《行政处罚决定书》（**应急罚2022〕事**号），罚款人民币拾壹万肆仟叁佰叁拾柒元叁角整（¥114,337.3），张某甲已按期缴纳罚款。**纪委区监委对张某甲作出记过处分。
7.张某乙，**市政公司城市服务部经理
处理建议：对事故负有管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚，并由纪检监察部门依据有关法规进行处置。
落实情况：2022年10月27日，**应急管理局依法对张某乙作出《行政处罚决定书》（**应急罚2022〕事**号），罚款人民币柒万柒仟玖佰零肆元叁角整（¥77，904.3），张某乙已按期缴纳罚款。**区纪委区监委对张某某作出记大过处分。
8.祝某某，**市政公司城市服务部副经理
处理建议：对事故负有管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚，并由纪检监察部门依据有关法规进行处置。
落实情况：2022年10月27日，**区应急管理局依法对祝某某作出《行政处罚决定书》（**应急罚2022〕**号），罚款人民币伍万玖仟柒佰壹拾壹元捌角整（¥59，711.8），祝某某已按期缴纳罚款。**区纪委区监委对祝某某作出记大过处分。
9.何某某，**市政公司安全生产管理员
处理建议：对事故负有管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定作出行政处罚，并由纪检监察部门依据有关法规进行处置。
落实情况：2022年10月27日，**区应急管理局依法对祝某某作出《行政处罚决定书》（**应急罚2022〕**号），罚款人民币叁万伍仟陆佰柒拾伍元贰角整（¥35，675.2），何某某已按期缴纳罚款。**区纪委区监委对何某某作出记过处分。
10.陈某甲，**市政公司城市服务部工作人员，泵站电气设备检修管理人员
处理建议：由**市政公司按照本公司安全生产责任制作出处理。
落实情况：**市政公司对陈某甲作出薪酬降一级并调整工作岗位处理。
11.陈某乙，**市政公司城市服务部劳务派遣人员，排涝班负责人
处理建议：建议由**市政公司按照本公司安全生产责任制作出处理。
落实情况：**市政公司对陈某乙作出薪解除劳动合同处理。
12.项某某，**机电公司工人
处理建议：由**机电设备有限公司对其作出处理。
落实情况：**机电公司对项某某作出罚款5000元的处理。
13.吴某某（区管副处级干部），**集团公司副总经理，
处理建议：对事故负有领导责任，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。
落实情况：**区纪委区监委对吴某某作出诫勉处理。
14.高某，**集团公司兼职安全员
处理建议：对事故负有管理责任，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。
落实情况：**区纪委区监委对高某作出政务警告处分。
15.杨某某，**区综合行政执法局市政设施管理和河道保护中心主任
处理建议：由纪检监察部门依据有关法规进行处置。
落实情况：**区纪委区监委对杨某某作出批评教育并调离岗位处理。
16.孙某，**区综合行政执法局市政设施管理和河道保护中心泵站业务管理人员
处理建议：由纪检监察部门依据有关法规进行处置。
落实情况：**区纪委区监委对孙某作出诫勉处理。
17.叶某某，**区甲街道办事处辖区内商贸企业的安全生产监督管理负责人
处理建议：由纪检监察部门依据有关法规进行处置。
落实情况：**区纪委区监委对叶某某作出通报批评处理。
18.沈某某，**区乙街道办事处区域内相关商贸企业安全生产监督管理负责人
处理建议：由纪检监察部门依据有关法规进行处置。
落实情况：**区纪委区监委对沈某某作出责令检查处理。
四、总体评估意见
**机电公司能过深刻吸取事故教训，安全管理水平有所提升，进一步建立健全了安全各项生产规章制度，针对有限空间作业进行了专门培训演练，效果较好。**市政公司请专业机构研发了“有限空间作业监管平台”的小程序，规范有限空间的审批和监管，实现了有限空间气体的实时监测和作业现场的视频录像和直播，措施比较有力。**区综合行政执法局制定完成《**区市政设施有限空间安全作业规范》和《市政及水设施监管考核实施细则》，进一步完善了市政设施有限空间安全作业管理机制。甲街道办事处、乙街道办事处结合“大排查大整治”对辖区企业进行全覆盖，进一步摸清和企业安全底数，发现和消除了大量事故隐患。
通过评估，评估组总体认为：事故相关单位个人能够深刻吸取事故惨痛教训，事故防范和整改措施以及相关单位、人员的行政处罚、追责处理基本落实。
五、评估发现的主要问题
**机电公司：1.车间内一台行车吊钩的防脱扣损坏。2.车间内一处插座无接地保护。
六、工作建议
**机电公司企业规模小，安全生产标准化建设还有差距，甲街道办事处要针对该公司小微企业的特点，加强对该公司的安全服务和监管，指导该公司提升本质安全。
杭州市**区杭州**机电设备有限公司
“7·11”污水井抽水泵维修作业一般中毒事故
防范和整改措施落实情况评估组
2023年9月10日