杭州市区特殊医疗救助工作规范
发布日期：2022-03-25 10:04 信息来源：区人力资源和社会保障局
一、适用对象
1.市区范围内参加基本医疗保险的人员；
2.国家、省、市政府及相关部门规定的其他救助对象。
二、申请条件
参保人员因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难，在享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业健康保险等待遇的基础上，经民政，慈善总会，工会等相关部门和组织的各类救助后，仍存在严重就医困难，或遭遇其他突发性就医困难的，原则上应同时符合以下两个条件，可提出特殊医疗救助申请：
1.应由个人承担的自付部分医疗费，以及医保支付范围以外疾病治疗必需、应由个人承担的自理、自费的治疗性医疗费（以下统称符合救助条件的医疗费）一个年度累计超过 5 万元。其中，《杭州市基本医疗保障办法》规定的持证人员符合救助条件的医 疗费不受 5 万元限制；
2.个人及家庭承担确有困难的，年度家庭收入扣减符合救助条件的医疗费之差应低于当地年最低生活保障标准两倍且申请 人家庭财产情况（金融财产、房产、车辆等）符合杭州市最低生 活保障边缘家庭（简称低边家庭）认定标准。
三、受理机构
申请人户籍所在地、居住地或参保单位所属城区（非杭户籍）的区级医保经办机构。
四、工作程序
1.符合申请条件的参保人员可持本人社会保障卡（身份证）、家庭财产情况相关资料、医疗费发票原件（医疗费原始发票已作 为有关部门或单位报销凭证的，可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章）以及本人银行卡，至户籍所在地、居住地或参保单位所属城区（非杭户籍）的区级医保经办机构提出申请，并填写《杭州市区特殊医疗救助申请表》（附表 1）。
申请人应对本人填报的已享受补助情况、年度家庭收入情况和医 疗费支出情况等内容的真实性签署承诺意见，若填报内容与实际情况不符，一经查实，取消其申请资格。
2.各区医保经办机构受理申请后，应对申请人的医保参保信息、各类救助信息、家庭经济困难状况以及符合医疗救助条件的医疗费用等情况进行初审并填写《杭州市区特殊医疗救助审核情况表》（附表 2），加盖公章后连同相关资料一并汇总上报至杭州市医疗保障事务受理中心。原则上各区医保经办机构应分别于每年的3月底前和9月底前各集中上报一次。
3.杭州市医疗保障事务受理中心应及时对上报的申请材料进行复审，核实并汇总申请人在民政、残联、工会等部门已救助情况后，提出拟救助对象及救助金额的建议。对申请人医疗费中涉及以下情形之一的，应从市医保专家库中抽取三名专家参与联席会议讨论，按照合理、经济原则确定特殊医疗救助金额，具体情形为：
(1)拟予以救助总金额大于 5 万元；
(2)医用材料单项累计大于 5 万元；
(3)肿瘤用药超过药品说明书适应症范围；
(4)同一次诊疗中同时使用两种及以上肿瘤靶向药品；
(5)其他需要讨论的情况。
4.原则上市医疗保障事务受理中心应于每年4月和10月中旬，将复审后的申请材料报联席会议办公室。联席会议于每年4月和10月对申请人的具体情况进行讨论研究，最终确定特殊医 疗救助对象及救助金额。
5.市医疗保障事务受理中心根据联席会议决定，及时向救助对象拨付救助款。
五、救助标准
符合救助条件的医疗费在扣减民政，慈善总会，工会等相关部门和组织的各类救助后的剩余部分，按下列人群分别予以救助。原则上对特别困难或已死亡人员按扣减后剩余部分的 60%救 助，持证困难人员按 50%救助，其他人员按 30%救助，且年度最高救助金额一般不超过 10 万元。
六、其他
1.符合救助条件的医疗费应为上一年度所发生的，上年度之前发生的医疗费原则上不列入。
2.在财政体制调整之前，萧山区、余杭区、临平区和临安区参照本工作规范执行，并实行单独管理，每年 5 月和 11 月向联席会议办公室报送属地特殊医疗救助情况。
3.联席会议研究决定以会议纪要形式明确，由成员单位参会人员以及参会专家签字确定，会议资料由市医疗保障事务受理中心存档。
4.本工作规范自发文之日起执行。